公益社団法人さいしんコラボ産学官

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さいしんコラボ産学官《冬休みキッズスクール》申込み

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※は必須項目です。

参加希望時間※
お子様のお名前※
お子様のお名前（フリガナ）※
学年※
お子様のお名前（ご兄弟ご姉妹で参加ご希望の場合お二人目を入力してください）
お子様のお名前（フリガナ）
学年
保護者様のお名前※
保護者様のお名前（フリガナ）※
お子様とのご関係※
郵便番号※
- （半角）
※郵便番号を入力すると住所が自動で表示されます。
都道府県※
ご住所※
ご連絡先
自宅電話 （半角）

携帯電話 （半角）
保護者様のご同伴をお願いしております。※
メールアドレス※
（半角）
メールアドレス
確認用※
（半角）
写真撮影の可否※

※キッズスクールの様子を写真撮影し、さいしんコラボ産学官のホームページ等に掲載させていただく場合がございます。
《さいしんコラボ産学官キッズスクール》を知ったきっかけを教えてください。※

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